Como Solicitar Copia de Historia Clínica Laboral

En los casos en que se requiere copia de la historia clínica digital, podrá solicitarla únicamente a través de correo electrónico al email: pqrs@sgi.com.co 

A continuación, se describen los requisitos al momento de realizar la solicitud de copia: 
Paciente que la solicita :
✔ Fotocopia del documento de Identidad o pasaporte del paciente titular, ampliada al 150%. 
✔ Se diligencia el formato MPF23 – SOLICITUD DE COPIA DE DOCUMENTO, en este formato se especifica el motivo por el cual es solicitada la historia clínica y se firma por el paciente como constancia de la solicitud. 
Persona autorizada (familiar, representante legal o terceros):
✔ Carta de autorización firmada por el paciente y por la persona autorizada, en caso de representación legal, el solicitante deberá anexar el documento que lo acredita como tal, la carta debe especificar el motivo por el cual se solicita y las fechas de atención requeridas.
✔ Fotocopia del documento de Identidad o pasaporte del paciente titular, ampliada al 150%.
✔ Fotocopia del documento de Identidad o pasaporte del solicitante (persona autorizada) ampliada al 150%.

➡ Se diligencia el formato MPF23 – SOLICITUD DE COPIA DE DOCUMENTO, en este formato se especifica el motivo por el cual es solicitada la historia clínica, el cual debe estar debidamente firmado por la persona autorizada.

I.P.S. CENTRO DE DIAGNÓSTICO OCUPACIONAL entregará copia de la historia clínica laboral al correo electrónico autorizado, descrito en el formato de solicitud. Por favor tenga en cuenta que los tiempos de respuesta para peticiones, quejas y/o reclamos es de máximo 8 días hábiles.

En la parte inferior encontrara el documento autorizado para la solicitud en formato PDF, listo para la descarga.
➡MPF23 – SOLICITUD DE COPIA DE DOCUMENTO